Психосоматичният подход се основава на идеята за връзката между тялото и психиката. Съществуването на този вид връзка е известно от много дълго време. Древногръцките философи вече са писали за това, когато са обсъждали природата на болестта. Сократ казва, че няма телесна болест освен душата. Платон го повтаря, като твърди, че няма отделни болести на тялото и болести на душата. И двамата вярват, че болестта и страданието са следствие от грешно мислене. Истинската причина за болестта и страданието винаги е мисъл, лъжлива мисъл. Самото тяло не може да се разболее – то е само екран, проекция на съзнанието. Следователно няма смисъл да кърпим екрана. Болестта е само израз, форма на „проблем“. Това е просто възможността, която животът използва, за да ни каже, че някъде нещо не е наред, че не сме това, което сме в действителност. Тези разсъждения на древните философи съдържат важни идеи за човека като единна интегрална система, които в момента се възраждат в парадигмата на холистичния подход, който, както знаем, включва гещалттерапията в съвременната традиционна медицина връзката между психиката и тялото е представена в селекцията на отделен вид заболяване - психосоматично. Това са разстройства, причинени от психологическа причина, но имащи соматична изява. Обхватът на тези заболявания първоначално включва седем нозологични форми: бронхиална астма, хипертония, ангина пекторис, язва на дванадесетопръстника, улцерозен колит, невродермит, полиартрит. В момента има много повече от тях. В допълнение, международната класификация на психичните заболявания ICD-10 разграничава соматоформните разстройства (ос F45), самото име на които предполага, че те са соматични по форма на проявление, но психологически по произход. Те включват: соматизиращо разстройство, хипохондрично разстройство и редица соматоформни вегетативни дисфункции - на сърцето и сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, дихателната система, пикочно-половата система и др. Както се вижда от текста, както психосоматичните, така и соматоформните разстройства имат психологически произход , но соматични при предявяване на оплаквания. Тяхната най-важна отличителна черта е, че соматоформните разстройства са функционални, което дава възможност за психотерапевтична работа с тях, докато при психосоматичните разстройства има органични изменения в органите и за лечението им се използват медицински методи. Няма да разделяме тези разстройства, имайки предвид общия характер на техния произход - психогенен, което ни дава възможност да работим и с двете и да използваме психотерапия. Освен това няма да използваме формално разделение на тези разстройства според нозологичните принципи, а ще говорим за техните специфични прояви, като разглеждаме тези прояви като психосоматични симптоми. Така в текста ще наричаме психосоматичен симптом само този, който е от психогенен характер. В традициите на гещалт подхода са се развили следните идеи за психосоматичния симптом: Симптомът е спряна емоция. Неизразената емоция става разрушителна на телесно ниво е следствие от продължителен емоционален стрес с ниска интензивност. Симптомът трансформира ситуацията от остра в хронична. Симптомът е трансформирана форма на контакт, организиращ фактор в полето „организъм-среда“. Някога всеки симптом е бил творческа адаптация, която по-късно се е превърнала в стереотипен, ограничаващ модел следните стратегии: - Холизъм - идеи за интегритет и взаимозависимост) психични и соматични б) организъм и среда - Феноменология - обръщане към света на вътрешните феномени на клиента, неговите субективни преживявания относно неговите проблеми и трудности, позволявайки му да ги погледне;през погледа на клиента, обръщане към така наречената вътрешна картина на болестта - активно изследване и трансформация на съществуващите начини на взаимодействие на клиента с околната среда с цел получаване на нов уникален опит формирането на психосоматичен симптом в рамките на гещалт подхода се обръща голямо внимание на емоциите: неспособността да се изолират и идентифицират емоциите и неспособността да се изразят и реагират. Следователно универсалният тригер на патогенетичния процес е отказът от преживяване. (O.V. Nemerinsky) Обикновено процесът на взаимодействие между човек и значими фигури от външния свят се осъществява в следната последователност: усещане - емоция (усещане) - обект на чувство - реакция. Например „Ядосан съм на еди-кой си“. Както е известно, най-често основата за формирането на психосоматичен симптом е забраната за агресия. В случай на нарушение на творческата адаптация към околната среда, възниква прекъсване на една от връзките в горната верига: 1. Усещане - нечувствителност към телесни прояви 2. Емоция - липса на чувства (алекситимия); Обектът на чувството е липсата на обект за изразяване на чувства (интроекти, забрани. „Не можеш да се сърдиш на ...“)4. Реагирането е неспособност да се отговори на чувство (интроекти, забрани, травми. „Не можеш да покажеш гняв...“). Според мен точката на прекъсване в тази верига - „усещане - чувство - обект на усещане - реакция“ - е диагностично значима, тъй като определя стратегията за работа със симптома. Както знаете, терапията започва с диагнозата. Технически, в случай на психосоматичен симптом, това означава намиране на прекъснатата връзка и възстановяване на нормалното функциониране на цялата верига. Механизмите на прекъсване са интроекция (не мога, страхувам се, нямам право) и ретрофлексия (обръщане срещу себе си). Отговорът на емоциите става невъзможен и тяхната енергия избира собственото тяло като обект на реакция (проекция върху органа). Няма контакт с реалния обект. Чувството 1) не изпълнява функцията на контакт 2) разрушава собственото тяло, натрупвайки се, изразяващо се в телесно напрежение и болка. С течение на времето този метод на контакт става обичаен, стереотипен и болката от остра става хронична. Така възникват психосоматичните заболявания. Важна характеристика на психосоматичния симптом е описаната в литературата ситуация на невъзможност, при която две противоположни тенденции се блокират взаимно и човекът се парализира. В резултат на това симптомът се оказва един вид спасителен клапан, който ви позволява да канализирате неизразената енергия. Най-често в работата си се сблъсквах с наличието на такива емоции като вина и гняв едновременно. Едновременното съществуване на тези емоции не позволява на нито една от тях да се прояви напълно. Чувството за вина не може да се изпита интензивно поради чувството на гняв, но проявата на гняв се блокира от чувството за вина. Това е „клинч“ ситуация, в която единственият възможен изход е появата на психосоматичен симптом. Това не се случва, когато имаме работа не с психосоматичен клиент, а с невротичен или граничен, където единият полюс ще бъде ясно представен, а другият е блокиран. По-специално, клиент с невротична организация ще има ясно изразен полюс на вина, докато клиент с гранична организация ще има полюс на агресия Тъй като симптомът е сливане на интроекция, ретрофлексия и соматична проекция, работата с него се състои от. довеждането му до границата на контакта и работата с тези механизми на прекъсване на контакта ще бъде да създаде възможност за разгръщане на ретрофлексията и да доведе действието до край, поне символично следните етапи на работа: 1. Осъзнаване на усещанията. (Какво е това усещане, къде е локализирано? Например задържане на дъха...)2. Осъзнаване на потиснатите чувства. (Какво чувство съдържа това усещане? Например „задържайки дъха си, изпитвам страх...”).3. Осъзнаване на получателя на чувството. (На коготова чувство насочено ли е? Например „това е моето чувство за...“, „Изпитвам го, когато...“).4. Осъзнаване на интроект, забрана (Как точно се спира клиентът? Какво нарушава спонтанността, до каква степен осъзнаваме забраната? Например „Какво ще стане, ако изразите това?“).5. Реакция (Първоначално, поне мислено. „Какво бихте искали да направите, кажете?“).6. Осъзнаване на себе си с това чувство. („Какво се случи с теб, когато каза това?“, „Как се чувстваш по този въпрос?“) Работната схема, използвана в гещалт подхода - „усещане - чувство - усещане за обект - реакция“, според мен обяснява какво е използвана в съвременната медицинска таксономия разделя всички психогенни разстройства на психосоматични и невротични. Именно в първия случай можем да говорим за психосоматични симптоми, при които проблемите на телесно ниво действат като мишени. Във втория случай имаме работа със симптоми от невротично ниво, засягащи в по-голяма степен вегетативната и психическата сфера. По-специално, за разстройства на психосоматичното ниво ще бъде типично прекъсване на първата и втората връзка на разглежданата верига - „усещане - чувство“. И тук става ясно защо такова явление като алекситимия е характерно за психосоматични разстройства (но не и невротични). Алекситимията, както е известно, е неспособността на пациента да намери думи, за да изрази чувства. И тук въпросът не е в малкия речник, а по-скоро в слабото разграничаване на емоциите (виж концепцията за разграничаване на Боуен), което всъщност води до този вид нечувствителност. И ако при соматоформни разстройства все още е възможна чувствителност към усещания, а в някои случаи дори свръхчувствителност към тях (например при хипохондрично разстройство), то за собствените психосоматични разстройства вече е характерна недостъпността до това. В медицината, а и в живота, има доста типични примери за такава нечувствителност към телесни сигнали, когато пациентът, докато не постъпи в болница със сериозен проблем (например инфаркт или перфорирана язва), не е имал оплаквания относно здравето му. Що се отнася до обхвата на невротичните разстройства, както е известно, алекситимията не е типична за тях. В този случай провалът възниква в раздела „обект на усещане - реакция“. Тук трудностите на клиента възникват не в липсата на чувства, а в невъзможността да се открие векторът на тяхната посока и да им се отговори целенасочено. Като вземем предвид гореизложеното за психосоматичния симптом, можем да си представим следния алгоритъм за работа с него: 1. Ясно идентифициране на симптома, най-често проявяващ се в оплаквания от болка, дисфункция на определени органи и системи.2. Осъзнаване на идентичността на лицето и симптома (идеята за интегритет): „Симптомът съм аз...“. Тук трансформацията на частична проекция в пълна проекция става чрез идентификация със симптома. В този случай клиентът проявява и изпитва проектираните качества, желания и чувства. 3. Довеждане на симптома до контактната граница, текст от името на симптома: „Аз съм главоболие...“ (представа за феноменологията): „Разкажете, нарисувайте, покажете вашия симптом...“. Веднага след като симптомът достигне контактната граница, той престава да бъде статичен и започва да се движи.4. Анализ на симптом като послание: а) какви нужди и преживявания са „замразени“ в този симптом? Към кого са насочени тези думи б) Защо този симптом? От какво ви предпазва, от какви действия и преживявания ви спасява? Симптомът в гещалт терапията се разглежда като метод за саморегулация, специална форма на контакт. Най-често косвен, „рекет“ начин за задоволяване на потребност 5) Търсене на друг, директен, по-ефективен начин за задоволяване на потребност (идея за експеримент). 6) Усвояване, тестване от живота На етапа на работа със симптом на границата на контакт, използването на техники за рисуване е доста ефективно. Нека разгледаме възможностите на рисунката при работа със симптом. Рисунката е нещо, което е на границата на контакта, принадлежи към вътрешните и външните предимства: - клиентът изразява себе си по-свободно (страховете си, идеи,фантазия) („Аз не съм художник“); - рисуването е призив към по-ранен опит на себеизразяване. Той е по-емоционален и по-малко органичен от речта; това е процес на директно създаване, променящ света тук и сега; полето за рисуване ви позволява да създадете специално пространство, което пациентът контролира, може да се промени; болестта (симптом) се появява на границата на контакта под формата на метафоричен израз на проблема, който ви позволява да изолирате фигурата на болестта, извадете я от себе си и изследвайте фона и взаимодействието, в което тя съществува. Работата с рисунката позволява на клиента да оперира със симптом, осъзнавайки и променяйки го: нарисуван, той става съзнателен, разбираем. Опитът от работата с него допринася за интегрирането на пространството на чертежа, в което клиентът проектира себе си. Елементите на рисунката се разглеждат като части от „аз“ на човека. Така, създавайки рисунка, клиентът създава модел на своя вътрешен свят, модел, богат на символи и изображения. Когато работите с изображения на чертеж, клиентът работи сякаш сам със себе си и промените, които прави в чертежа, се случват и във вътрешния му (на клиента) план. В процеса на създаване на рисунка ние проектираме, изваждаме нещо от себе си, т.е. това вече работи с ретрофлексия, чувството вече е проектирано, станало е външно, изразено, определено, достъпно за анализ, търсенето на обекта, към който е насочено. Ето същата терапевтична схема: усещане - чувство - обект - изражение - интеграция, но първите две връзки вече са представени на рисунката Следните могат да бъдат предложени като специфични техники за работа със симптом с помощта на рисунка: ***Нарисувай вашият симптом. Идентифицирайте се с него и измислете история от негово име. Кой е той? За какво? Каква е употребата му? какви чувства изразява? На кого?*** - Нарисувайте баща и майка в различни цветове - Нарисувайте себе си в различни цветове (вижте какво сте взели от цвета на бащата и цвета на майката) - Маркирайте болните органи с различен цвят - Разгледайте своя рисуване по двойки (майката е образът на света, бащата - начин на действие) ***- Нарисувайте тялото си (с обикновен молив) - Начертайте карта на емоциите до него (в цвят) - радост, тъга , сексуалност... - поставете ги върху рисунката на тялото (къде се е случило?) *** - Нарисувайте тялото си - Разгледайте по двойки кое е нарисувано по-добре и кое по-лошо? (Ние познаваме телата си неравномерно. Нашите органи имат различни ценности за нас. Ние се грижим по-добре за някои.) Друг важен момент при работата със симптом е неговото символично значение. Симптомът е знак, междуличностно съобщение, съдържащо символна информация. В по-голяма степен този подход е характерен за психоаналитично ориентираната терапия. Симптомът се разглежда като криптирано символично съобщение, едновременно загадка и решение на проблема. Задачата на терапевта в този случай е да разгадае тази мистерия на симптома. Психоаналитично ориентираният терапевт използва за тази цел някои теоретични знания за значенията, приписвани на проблемните органи и части от тялото. Например сърдечната болест е свързана с нереализирана враждебност или незадоволена потребност от властов контрол върху ситуацията, язвената болест е свързана с неприемлива нужда от защита и покровителство за себевъзприемане и т.н... Този подход според мен , има един съществен недостатък, чиято същност е в използването на универсални значения, основани на универсален човешки опит, приписани на конкретен орган, част от тялото. Такава универсалност често пренебрегва индивидуалния опит, личната история на човека. Психологическото съдържание на симптома е преди всичко субективно. Следователно използването на универсални символи може да бъде оправдано на етапа на представяне на хипотеза, която изисква проверка при последваща работа с клиента.