От автора: Статията описва опита от работа с клиенти, които представят симптом като молба. За психолозите тази статия е Maleichuk G.I., Drobyshevsky B.A. СЪВРЕМЕННИ ЛИЦА НА ИСТЕРИЯТА: ПСИХОТЕРАПИЯ ЗА КЛИЕНТИ СЪС СОМАТОФОРМНИ РАЗСТРОЙСТВА. Резюме Статията разглежда характеристиките на работата с клиенти, страдащи от соматоформни разстройства. Въз основа на психотерапевтичния опит авторите идентифицират два типа клиенти със соматоформни разстройства: „психологически неусъвършенстван клиент“ и „психологизиран“ клиент и описват етапите на работа с тях широко известни в психологическата и психотерапевтичната литература. Тази теза се основава на идеята за културно посредничество на всички психични процеси, с други думи, психиката е производна на културата и социалните отношения [1]. Културата е способна да генерира нови форми на психични разстройства и да трансформира старите. Например, отражение на тази идея е трансформацията на истеричните разстройства през последните сто години. За първи път истеричните разстройства са описани смислено от основателя на психоанализата З. Фройд в края на 19 век. В основата на истеричните симптоми е механизмът на „конверсия“, който се състои в това, че негативният ефект, причинен от проблеми и конфликти в сексуалната сфера, които индивидът не е в състояние да разреши, по някакъв начин се трансформира в симптоми. По времето на Фройд истеричните симптоми се проявяват като псевдоневрологични симптоми (истерична слепота, глухота, буца в гърлото, парализа, припадък и др.). Сексуалната революция на 20-ти век доведе до намаляване на броя на тежките истерични разстройства. Но истинският бич на индустриалното общество, с неговите ускорени темпове и нарушаване на традиционния начин на живот, е социалният стрес и на неговия фон соматоформните разстройства. Както при истеричните симптоми, образуването на соматоформни разстройства се основава на същия механизъм на конверсия. Въпреки това, за разлика от истеричните разстройства, при соматоформните разстройства зоната на трансформация на афекта не се ограничава до проблеми при реализирането на сексуалните желания, а се простира до трудности при проявата на почти всички емоции (агресия, нежност, ярост, страх, срам и т.н.). Освен това, в случай на соматоформни разстройства, не само неврологичните симптоми, но и почти всички соматични органи стават „мишена“ [2]. Психиатрите твърдят, че истерията „слага соматична маска“ и се соматизира. По-социално приемливо и одобрено е да страдаш от някакво физическо заболяване. Основната характеристика на соматоформните разстройства е многократното представяне на соматични симптоми, заедно с постоянните искания на пациента за медицински преглед, въпреки повтарящите се отрицателни резултати и уверенията на лекарите, че той няма физическа основа за своите симптоми. Съществува и специална стабилност на симптомите преди лечението с лекарства и изразена тенденция към хронифициране. Пациентите често изпитват неясно и буквално неописуемо страдание. Не намирайки помощ от лекари, те се обръщат към представители на парамедицината и парапсихологията, обикновено безуспешно. След като са изчерпали всички възможности на традиционната и алтернативна медицина, понякога „пациентите” се оказват при психолог и психотерапевт, работещи по немедицинския модел на психотерапия, защо психологът се оказва последната инстанция за решаване на проблемите им? Въпреки зараждащата се тенденция към психологическо образование в съвременното общество (нарастващ брой филми, телевизионни и радио програми, уебсайтове, популяризиращи практическата психология и психотерапия), психологът и неговата дейност са неразбираеми феномени на съвременната култура. И това не е случайно, медицинската практика има дълга история, а психологическата има малко повече от сто години, а за постсъветското пространство още по-малко. INВ масовото съзнание психологът и сферата на неговата дейност все още не са определени; пример е честото отъждествяване на психолог с психиатър. Не е изненадващо, че в настоящата ситуация психологът се оказва последната надежда за хората, страдащи от соматоформни разстройства. Млада жена е на рецепцията. Причината за контакт с психолог е тревожно разстройство, повтаряща се внезапна болка в гърдите, фобия, свързана с престоя в магазини и търговски центрове. Женен. В продължение на три години тя посети почти всички градски държавни и частни медицински центрове. Пиела успокоителни, обръщала се за помощ към врачки и екстрасенси и дълго медитирала. Състоянието на тревожност се увеличава и намалява. След като вече се отчаях да променя нещо, внезапно научих от колега, че все още мога да работя с психотерапевт, където не е необходимо да приемам лекарства, а просто да говоря. Преди да опишем характеристиките на психотерапията с клиенти, страдащи от соматоформни разстройства, трябва да се отбележи, че методологичната основа на нашата практика е гещалт подходът и в рамките на този подход няма универсални стратегии за работа с клиенти. Гещалт подходът е предимно феноменологичен подход и терапевтът се фокусира върху работата с конкретен клиент, с неговата или нейната уникална житейска история и опит. Не по-малко важни характеристики на този подход са фокусът върху осъзнаването и експериментирането като начин за придобиване на нов опит. Въпреки това се опитахме да обобщим нашия психотерапевтичен опит и въз основа на феноменологични наблюдения да изведем някои принципи за работа с клиенти, страдащи от соматоформни разстройства. Тези принципи са: - разбиране и приемане на психологическия модел на формиране на симптома - осъзнаване от страна на клиента на собствения му принос към формирането и поддържането на симптома - промяна на жизнената позиция: от пасивна към активна на базата на психотерапевтичния опит. различаваме два типа клиенти със соматоформни разстройства, нека ги наречем метафорично: „психологически неусъвършенстван клиент” и „психологизиран” клиент. Всеки от идентифицираните типове има своя собствена „феноменология“, изискваща определени стратегии на работа. Нека се спрем по-подробно на описанието на всеки от идентифицираните типове. По правило „психологически неопитен клиент“ възприема психотерапевта просто като още един лекар, така че съдържанието на сесиите е изпълнено предимно с разговор за собствения му симптом. Често съдържанието на няколко сесии може да се комбинира с едно заглавие: „Ако моят симптом не съществуваше, тогава щях да бъда абсолютно здрав и щастлив човек“. Психотерапевтът, контактувайки с клиента, получава усещането, че не работи с човек, а със симптом, няма човек, има неконтролируеми панически атаки, фобии, тревожност, алергии. В същото време опитите на психотерапевта да излезе извън границите на симптома с помощта на въпроси често предизвикват недоумение у клиента и желанието отново да говори само за симптома. Човек реагира на почти всички промени в живота си с „заучен симптом“ или, използвайки терминологията на гещалт подхода, симптом, който някога е играл ролята на творческа адаптация, а след това е станал хроничен начин на адаптация стъпка в работата на терапевта с „психологически неусъвършенстван клиент – „потапяне“ му в психологическата реалност чрез информация. В рамките на няколко сесии терапевтът заема педагогическа позиция, т.е. обяснява на клиента какво е психотерапия, как нашите мисли и чувства влияят на настроението ни, как тялото ни реагира на различни емоции. Формата и степента на информираност на клиента зависи от нивото на неговата психологическа култура, тоест от способността да забелязва собствените си емоционални състояния, мисли, телесни прояви и да разпознава тяхната взаимовръзка и някаква психологическа реалност. Важно е да не бързате и периодично да питате клиента как разбира думите на терапевта, тъй като много от думите и обясненията на терапевта щеоткритие за клиента. На този етап от работата е важно психотерапевтът да не поддържа зависимото положение на клиента, тоест да не действа като „съветник“, да не дава готови препоръки за изцеление. Целта на клиента е да получи съвет и ако го получи, терапията свършва дотук. Съветът тук е подобен на рецепта: клиентът получава краткотрайно излекуване, без да работи върху причините за симптома. Важно е да се отбележи, че ограничаването на съветите на този етап от терапията не означава пълно изоставяне. Съветът е един от инструментите в работата на психотерапевта, при условие че се използва адекватно. При работа с „психологически неусъвършенствани клиенти” пълното избягване на съвети и препоръки при поискване от страна на клиента води до допълнителна фрустрация на нуждите му и оттегляне от психотерапията. Представете си например, че идвате в автокъща, след като сте събрали много информация за модела на автомобила, който ви интересува, и помолете мениджъра да ви каже как избраният от вас модел се различава от подобен. В отговор чувате: „Какво мислите за това?“ Примерна ситуация може да се развие в кабинета на психотерапевт, ако той пренебрегне контекста на прилагане на съвети и препоръки на този етап от психотерапията с жена, която е дошла за тревожно разстройство, внезапна болка в гърдите и фобия, както следва. След като информира клиента за психотерапевтичния процес, тя поиска да му каже защо възникват фобиите и с какво могат да бъдат свързани. Тогава тя попита какво трябва да направи, ако получи паник атака в магазин. Терапевтът предложи експеримент: той предложи следващия път да опита да отиде до магазина с близък, надежден човек, проследявайки емоционалното й състояние, след което да дойде сама в магазина. Седмица по-късно клиентът дойде и каза, че е успяла да завърши „домашното си“. Първоначално атаката се подновила, но тя успяла да се събере с помощта на близък човек. Когато дойдох в магазина, следващият етап в работата с „психологически неопитен клиент“ е осъзнаването на собственото авторство при формирането и поддържането на симптома. На този етап от терапията клиентът често има прозрения за своя принос към поддържането на соматоформни симптоми. Акцентът се измества от симптома към житейската история на клиента: във фокуса на психотерапевтичната работа вместо симптома се появяват кризисни преживявания и взаимоотношения със значими други. Клиентът започва да осъзнава, че симптомът е „върхът на айсберга“, видимата проява на проблема След приключване на втория етап – 5 срещи, подписахме договор за 15 срещи, където фокусът на нашата работа не беше. фобията и безпокойството на клиента, но нейният живот. Работихме по важни теми, които биха могли да повлияят на текущото състояние на клиента: внезапната смърт на баща й, гняв към свръхконтролиращата й майка, формирането на лични граници с колегите от работата. След 13 срещи клиентката заявява, че вероятно ще има достатъчно, пристъпите й на неконтролируема тревожност не се повтарят, работи спокойно и посещава търговски центрове. На етапа на психотерапията, свързан с формирането на активна жизнена позиция, фокусът на работата е придобиването на нов опит. Водещото средство е експериментирането не само в рамките на психотерапевтична сесия, но и в реалния живот на клиента. Експериментите могат да бъдат насочени към поддържане на лични граници в отношенията с другите, проява на „забранени“ чувства и работа с установени стереотипи и житейски сценарии. Използват се следните психотехники: работа с празен стол, насочена фантазия, засилване на симптомите и др. Клиентът асимилира новия опит, придобит в резултат на експерименти по време на психотерапевтични сесии, клиент, потърсил психологическа помощ за тревожно разстройство и фобия, се оплака от трудни отношения с колега. Клиентът често извършва работасвързани със задълженията на колега, като същевременно изпитва гняв и раздразнение, които не може да изрази. Психотерапевтът предложи експеримент - представете си колега в стаята и изразете чувствата си към нея. След известно колебание клиентът се съгласи. Първоначално гласът й трепереше, имаше голямо напрежение. След като преодолях страха, гласът ми стана по-силен и смело изразих целия негативизъм. Седмица по-късно клиентката се върна много доволна и каза, че е успяла да изрази негатива и в резултат на това спря да върши работата на колегата си. Заедно с психотерапевта се радвахме на успеха. Алгоритъмът, описан по-горе, е типичен за "психологически неусъвършенствани" клиенти. Споменахме и друг вид соматизиран клиент, който посещава психолог или психотерапевт. Този тип клиенти също изискват определен подход към работата.В ерата на информационните технологии почти всеки човек има достъп до психологическа информация (Интернет, психологическа литература, различни психотехники под формата на обучения, групи за личностно израстване и др.). Разбира се, това явление допринася за развитието на психологическата култура на обществото. Широкото разпространение на психологическа информация обаче има и негативни последици. За някои хора самопознанието е самоцел. Например, човек посещава тренинги, чете психологическа литература, има знания за последствията от психологическа травма, но това знание не води до решаване на психологически проблеми. Млада жена обяснява наличието на проблеми в отношенията с мъже с предишна сексуална травма. Около 12-годишна възраст тя участва в сексуални игри без физически контакт. Жената е посещавала множество групи за личностно израстване, специализирани тренинги, образователни програми и е работила с травма с личен психотерапевт. Но в отношенията с мъже, в ситуация на възможна интимност, клиентката реагира по обичайния травматичен начин: тя се плаши, вцепенява се, замръзва. Травмата на клиента е основата за оправдаване на съществуващи проблеми във връзката, въпреки дългогодишната работа. В този случай не самата травма, а психологическото познание за нея определя мирогледа на клиента, ограничавайки възможностите за спонтанни действия и реакции. Понякога такъв клиент представя соматичен симптом като проблем; на първата среща на психотерапевта става ясно, че клиентът знае всичко за неговия симптом. Условно наричаме този тип клиенти „психологизирани“. „Психологизираният“ клиент прави приятно впечатление, той вече е готов за работа, не се нуждае от дълго обяснение какво е психотерапия и как се случват промени в живота на човек чрез психотерапия. Информационният етап, който е необходим при работа с психологически неопитни клиенти, в този случай беше завършен самостоятелно. Създава се доста стабилен работещ съюз. Въпреки това, след известно време терапевтът може да забележи следващия феномен на „психологизирания” клиент - „наученото лечение”. Клиентът говори за своя живот, събития, преживявания, кризи и се опитва да изгради причинно-следствени връзки, които обясняват съществуването на проблеми. Когато терапевтът се опитва да обърне внимание на преживяванията на клиента по отношение на определени събития, клиентът като правило дава отговор, който едновременно обяснява наличието на проблема и е отклонение от неговия опит. Така проблемът се разпознава от клиента, но не се преживява групова терапия. Жената поиска индивидуална групова сесия. Молбата е да се разбере какво сигнализира нейното соматично заболяване - язва, която или се подновява, или напълно изчезва. В процеса на работа терапевтът предлага класически експеримент в рамките на гещалт подхода - „въплъщение в действие“. Клиентът за известно време се превръща в симптом, а терапевтът става клиент. Клиентът, в ролята на симптом, взаимодейства с терапевта, докато произнася текста. Клиентът се опитва да стисна терапевта силно, да разтвори ръцете си, като същевременно изрича думите „Ти не си от никъде.