Използването на различни методи на психотерапия при пациенти с шизофрения с продължително психогенно поведение Проблемът с етиологията на шизофренията, тъй като е идентифициран като независима нозологична форма, остава нерешен. Тактиката на психотерапията при него до голяма степен зависи от теориите и моделите на това заболяване. Най-често срещаните и научно обосновани биологични теории са невротрансмитерната, дизонтогенетичната и генетичната. Моделите, които разглеждат психогенните влияния в развитието на болестта като решаващи, не са се оправдали досега. Наред с това, през целия период на изследване на въпроса, значението на психогенните влияния в развитието на шизофренията и тяхното влияние върху динамиката и съдържанието на психопатологичните разстройства е отбелязано от много изследователи (I.K. Янушевски 1948, S.V. Герасимов 1969, Ю.А.Илински, Г.В.Морозов 1975 г.). Един от исторически важните въпроси е влиянието на продължителното психогенно поведение върху клиничната картина и динамиката на шизофренията. Има обаче много малко изследвания, посветени на тази тема, което е свързано с определени трудности при проверката на влиянието на продължителната психогения върху хода на заболяването. Известно е, че нашата република е в състояние на конфликт, в резултат на което около 1 милион бежанци и вътрешно разселени лица напуснаха домовете си. За тях този проблем остава актуален и до ден днешен, изброените психогенни влияния не могат да не повлияят на клиниката и динамиката на болните от шизофрения, и в частност на психотерапевтичната корекция на този контингент Предимствата на психотерапията при пациенти с шизофрения като цяло са извън съмнение. На практика обаче на този аспект на лечението не се обръща достатъчно внимание. Това отчасти се дължи на постепенно развиващите се, ненатрапчиви резултати, които са доста трудни за обективна оценка, за разлика от резултатите от фармакотерапията. От друга страна, проблемът с обучението на персонала, който е свързан с големи икономически разходи, дава основание за използването на психотерапията като един от основните. Колкото по-злокачествено е протичането, толкова по-малка е специфичната тежест на психотерапията и в тези случаи психотерапията се използва по-често по време на ремисия или състояния на дефицит. При избора на психотерапевтични методи и техники се вземат предвид характеристиките на атаката, формата и вида на хода на шизофренията. ((()) Първо, трябва ясно да си представите спецификата на задачата на психотерапията за шизофрения. Трудно е да си представим намаляване, пълно излекуване на такива прояви на същността на болестта като аутизъм и дисоциация, които несъмнено имат Като цяло, задачата на психотерапевтичната интервенция се свежда до компенсиране на тази симптоматика, правилният баланс на биологичната терапия и психотерапията е много важен; психотерапията в никакъв случай не може да се разглежда като алтернатива Психотерапията трябва да бъде насочена предимно към подобряване на комуникационните способности на пациентите (H. Enke 1980, H. Weise 1991). по степента на успех на включването на дисоциираната психика на пациента в изкуствено създаден, но все пак социален контекст, в който пациентът възстановява способността си да се ориентира в социалните фактори и норми, разчита на собствения си минал опит, разширява своите ролеви умения. Когнитивната психотерапия (А. Бек) се счита от повечето автори за най-ефективния метод за психотерапевтично въздействие върху шизофренията. Много изследователи смятат, че когнитивното увреждане при шизофренията е централната проява на заболяването. За лечение на пациенти се използват терапевтични методи, насочени към подобряване наили друга когнитивна сфера, те се научават да откриват стресови фактори с помощта на негативни емоции, да идентифицират автоматичните мисли и да извършват техния последващ анализ, преразглеждане и адаптиране към конкретни условия (класическо когнитивно обучение). Рационалната психотерапия като неспецифичен подход също е доста ефективна за предотвратяване на рецидиви (P. Dubois), развивайки у пациента положително отношение към лекарствената терапия, трудовата дейност и др. В същото време, въпреки очевидните предимства на когнитивния метод, , потенциалът за неговата ефективност при шизофрения не е достатъчно осъзнат. Сложността на проблема се състои в това, че характеристиките на мислене на пациентите с шизофрения, като дисоциация, разнообразие, аутизъм, ирационално, магическо, архаично мислене, затрудняват провеждането на когнитивна психотерапия в нейната класическа форма на психотерапевтична интервенция Лечението на ендогенен процес, усложнен от психогенност, е тясно свързано с проблема с потребно-мотивационната ориентация на пациентите с шизофрения. Както е известно, при такива пациенти се наблюдава намаляване на мотивацията за дейност (това беше посочено от E. Kraepelin), което е свързано със симптоми на дефицит, характерни за шизофренния процес (аутизъм, емоционално-волево притъпяване). По този начин когнитивните увреждания, като нестабилност на вниманието, са вторични спрямо намалената мотивация. Има работи [11], които изследват ефекта от въвеждането на мотивиращи стимули върху хода на заболяването. В резултат на тези проучвания при редица пациенти се наблюдава повишаване на активността, нивото на регулиране и контрол на активността. Според авторите на работата (Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф.), повторението на частните мотивации може допълнително да доведе до тяхното консолидиране в чертите на характера: „Проблемът с такава трансформация на ситуационни мотиви в лични е един от най-трудното и същевременно най-важното в корекционната практика”[11]. В същото време е известно, че в екстремни ситуации, за да разреши проблемите, човек трябва да мобилизира всичките си жизнени сили. С други думи, проблемите, възникващи в стресова ситуация, са важни мотивационни фактори. посочват нарушение на самосъзнанието при хора с шизофрения като друга причина за ниската ефективност на класическия когнитивен подход. Като алтернатива в рамките на когнитивния метод е разработен по-широк подход - психообразование, което е насочено към адаптиране на поведението на пациента като цяло към социалната среда и е фокусирано върху общи показатели - брой хоспитализации, качество на ремисии. В допълнение към индивидуалната работа много по-често се извършва работа с близките на пациента като част от семейната и групова терапия за много семейства (M Goldstein 1978, J. Falloon, L. Dixon, 1995 A. Lehman 1995), а последната , според резултатите от изследванията, се оказва най-ефективен (W. Mc Farlane). Поведенческата психотерапия се използва като спомагателна терапия, често под формата на „асертивно обучение“. Насочено е основно към подобряване на комуникативните умения, осъществявано под формата на разиграване на случаи, възможни в социалната среда, където това умение е желателно, чрез положителното му укрепване и блокиране на нежелано поведение. Възможностите на метода са ограничени от факта, че без да засяга личността на пациента с шизофрения като цяло, той засяга само определени, ограничени аспекти на поведението, като способността спонтанно да влиза в разговор с другите, да изразява адекватно чувствата, които изпитват лицево, и да овладеят техниката на зрителен контакт. Често се използва комбинация от когнитивна и поведенческа терапия. Когнитивно-поведенческата терапия се използва за облекчаване на симптомите на заболяване и подобряване на самочувствието, социалното функциониране и осъзнаването на собственото състояние. Някои техники (V. Drury 1996) се използват дори при остра психоза, смекчавайки негативните ефекти, които следват след излизане от психотичното състояние.симптоми. За разлика от когнитивно-поведенческите методи, сугестивните техники практически не се използват при лечението на шизофрения. Въпреки това, сугестивните методи на психотерапия, особено Ериксоновата хипноза, противно на общоприетото схващане, могат успешно да се използват за лечение на пациенти с шизофрения; например за осигуряване на обща седация, за обсесии и сенестопатии при шизофрения, за обучение в използването на вътрешни ресурси (NLP). Относително ниската ефективност на директивния сугестивен подход и автотренинг (Garcia J) може да се обясни с подозрението на много пациенти, както и с наличието на идеи за влияние и умствен автоматизъм в тях. От друга страна, няма психотерапевтични направления, които да не използват в една или друга степен внушение или трансови състояния. Известно е, че основателят на психодинамичното движение З. Фройд е използвал директивна хипноза в началото на своята психотерапевтична практика. По-късно, след като вече е развил теорията на психоанализата, той излага идеята, че при шизофренията „егото“ прелива от либидна енергия, което съставлява същността на психотичното състояние, докато нормално либидото е насочено към външни обекти (линк) . Фройд нарича психотичните разстройства „нарцистични неврози“, противопоставяйки ги на „неврозите на преноса“. Практическото приложение на класическата психоанализа обаче убеди Фройд в психологическата необратимост на шизофреничните симптоми и терапевтът, който се зае с лечението на такива пациенти, "допусна практическа грешка; той беше отговорен за ненужни разходи и дискредитира своя метод на лечение. Той не можеше изпълни обещанието си за изцеление." [Фройд, Зигмунд: В началото на лечението. В сборник, кн. 2. London, Hogarth, 1933.] След като E. Bleuler разшири идеите на Фройд до психозата, първата сериозна работа върху лечението на пациенти с шизофрения с помощта на психоаналитичния метод датира от C. Jung, който предложи психосоматичната теория за шизофренията. Юнг е един от първите специалисти, които започват да използват индивидуална психотерапия при работа с пациенти с шизофрения: „... практическият опит ме убеди, че шизофренните разстройства могат да бъдат лекувани и излекувани.“, „Има много леки и преходни явно шизофренични заболявания, не да спомена вече за още по-честите латентни психози, които започват чисто психогенно, протичат по същия психогенен път и се лекуват с чисто психотерапевтични методи. Това се наблюдава и при тежки случаи.“ В своите изследвания К. Юнг стига до извода, че продуктивните симптоми, като халюцинации и налудности, развиващи се с "dementia praecox", са пробив в "егото" на пациента от неразрешени конфликти, изтласкани в несъзнаваната сфера на психиката, която, заместването на външната реалност (което не може да се обясни само със сексуално потискане, противно на пансексуализма на Фройд) доведе до дисоциация, специфична за дадено заболяване. В същото време Юнг прави интересни паралели между шизофреничната и истеричната дисоциация. Благодарение на анализа на пациенти с шизофрения, К. Юнг стига до концепцията за „колективното несъзнавано“: „Честото прибягване до архаични форми и комплекси от асоциации, наблюдавани при шизофрения, първо ме подтикна да мисля за несъзнаваното. .” В хода на изучаване на умствените процеси последователката на Фройд Мелани Клайн стига до извода, че дори новородените бебета са под влиянието на две противоположни полярни сили, които пораждат ранен конфликт. Тази идея е в основата на параноидно-шизоидната позиция в психоанализата. Едно от независимите направления, произхождащи от психодинамичната школа, е психодрамата. Психодраматичният метод на Дж. Морено, използван при пациенти с шизофрения на сцената на психодраматичен театър, позволява да се даде на интрапсихичните образи и съдържание външния вид на реалността. Пациентът получава възможност да влезе в близък контакт със своите психопатологични продукти, като например как „гласовете“, с които той може да говори, ще се променят с тяхроли, разберете значението им във вашата интрапсихична драма, делириум (включително парафрен), чийто сюжет може да се играе и на сцената. В този случай пациентът избира от групата онези участници, които ще изобразяват героите в неговия делириум. Обикновено, противно на очакванията на пациентите, други членове на групата, след такава психодраматична продукция, искрено му съчувстват в неговите преживявания. Преди психодраматичната игра отношението на пациента към членовете на групата около него обикновено е студено и формално, но след тяхното емпатично участие и чувствата, които го придружават, отношението обикновено се променя значително, създавайки възможност за по-голяма интимност, разбиране и дори приятелство . Такова преживяване на човешка близост и топлина, според Г. Лейтс, „само по себе си е ценно за самотни шизоиди или пациенти с шизофрения, изолирани от външния свят“. Друг метод, който се отдалечи от психоанализата и се оформи в независима система, е транзакционният анализ. Според Е. Берн, последовател на психодинамичното направление и основател на метода на транзакционния анализ, „изключителният Родител е много разпространен сред шизофрениците; в тези типични случаи изключението е основната защита срещу археопсихическата спонтанна активност. Такива хора най-трудно приемат съществуването на Дете.” Той твърди, че възстановяващите се шизофреници се справят по-добре в продължение на шест или дванадесет месеца в групи, където терапевтът използва подкрепящ или родителски подход, а не психодинамичен или транзакционен подход на възрастен. Като алтернатива на когнитивно-поведенческите методи, от една страна, и психодинамичните методи, от друга, се използва методът на гещалт терапията, който въпреки това включва някои психодраматични техники („два стола“) и термините на Е. Берн („горен“ и „ по-ниски "кучета"). Здравата, холистична личност, според Ф. Пърлс, основателят на гещалт терапията, е добре ориентирана в света около себе си и е способна да работи пълноценно и активно. „При екстремни шизофренични състояния едната страна е напълно изгубена. При екстремни шизофренични състояния личността е напълно откъсната, липсва действие, а при параноичния тип липсва чувствителност. Така че, ако няма баланс между чувствата и действията, няма подкрепа.” Гещалт подходът, според Лора Пърлс, „не е полезен при работа с много разстроени пациенти и изобщо не е приложим при шизофреници или параноици. Фриц Пърлс знаеше това много добре и просто не работеше с участниците в семинара, ако чувстваше възможността за шизоидни или параноидни разстройства. се извършва в група, където лидерът заема недвусмислено директивна позиция, пациентите се фрустрират, симптоми като тревожност се използват за прилагане на определени техники. Това обаче изобщо не означава, че самият гещалт подход или неговите отделни техники не са приложими към шизофренията в една или друга форма или етап на развитие. Това дава основание за разработване на комплексни гещалт техники, съобразени със спецификата на пациентската популация. Изводи: 1) Данните, представени в краткия преглед, следователно не разкриват съществено предимство на един или друг метод за психотерапевтично въздействие върху лица с шизофрения. Нито един от методите не отчита едновременно биологичните, психологическите и социалните характеристики на това заболяване. Забележката на Юнг по този въпрос е много подходяща: „... психотерапията за тежки случаи е ограничена до относително тясна рамка. Би било грешка да се мисли, че има повече или по-малко подходящи методи за лечение. В това отношение теоретичните предпоставки не означават практически нищо. И като цяло трябва да спрем да говорим за метода. Това, което е основно важно за лечението, е личната ангажираност, сериозните намерения и отдадеността, дори саможертвата на лекаря.”2) Като цяло, използването на психотерапия при пациенти с шизофрения е, 1933.