В този текст ще се опитам да опиша накратко общите представи за психосоматичния проблем от гледна точка на гещалт подхода и психодинамичната психотерапия. Акцентите, които ще поставя в текста, характеризират изключително отношението на автора към разглежданата тема. Бих искал да започна с идентифициране на въпроса за значението на психосоматичния симптом. Психосоматиката се развива по две направления, условно казано, невротичен и граничен спектър. В първия случай симптомът е полисемантичен, във втория симптомът, според френската психосоматика, е глупав и няма никакъв смисъл, тъй като е свързан с общото обедняване на фантазматичния живот. Съответно, работата в първия случай е насочена към извличане на скрития смисъл, който е опакован в симптома, във втория - към развиване на способността за създаване на значения, тоест към повишаване на нивото на психично функциониране. Но въпреки „глупостта“ на симптома, психосоматичното заболяване не е „безсмислено“, тъй като води до реорганизация на психичния живот, необходима за оцеляване. Връзката между сома и психика се постулира от самото начало на формирането на психоаналитичната парадигма, тъй като за Фройд привличането е ментален представител на телесната възбуда. Освен това психиката възниква от тялото, тъй като репрезентацията се формира от отражението на телесната възбуда от обгрижващия обект. Психиката се формира като реакция на загубата на детския рай, в който то е обединено с майка си. С помощта на психиката детето се научава да манипулира реалността по-ефективно, отколкото би могло да се направи с помощта на тялото. Но при тежки нарушения на адаптацията тази способност престава да изпълнява регулаторната си функция. Вместо да използва мисленето за обработка на безпокойството, човекът е принуден да следва или пътя на реакцията (използвайки психичните защити), или пътя на соматизацията (т.е. без участието на умствения апарат изобщо). Ако връзката между сома и психиката изглежда напълно очевидно явление, то въпросът за взаимното влияние не е толкова очевиден. Ако емоциите са следствие от телесна възбуда, разбираемо е как телесният дискомфорт може да се превърне в емоционални разстройства. Но как това влияние може да бъде упражнено в обратна посока, от емоциите към тялото? За да отговорим на този въпрос, можем да използваме концепцията за холизъм (идеята, че целият организъм е нещо повече от сбора на неговите телесни, емоционални, сетивни и когнитивни компоненти), както и признаването на специалния статут на опита като основен начин за натрупване на опит. Преживяването е изминаването на пълен път от едва забележимо телесно усещане до взаимодействие с обект, от аутистичен проект до контакт с околната среда. Ако този път се прекъсне на който и да е етап, настъпват смущения във всички елементи на целия организъм. В рамките на психоаналитичния модел две клонове на развитието на психосоматичните разстройства са свързани с фундаментална разлика в методите на психична защита, които съществуват в тези процеси. В първия случай водеща психическа защита е изтласкването, а във втория е изтласкването или изтласкването. Разликата между тях е в различното им отношение към процеса на символизация. Изтласкването отделя нагона от неговото представяне и го поставя в несъзнаваното, като същевременно запазва достъпа до остатъците от тези представяния. Тоест репресията работи със символ, за разлика от репресията, която действа директно върху мотивацията, която е потисната, без да бъде символизирана. Ако изтласкването оставя някаква следа, от която изчезналият образ може да бъде възстановен, тогава в резултат на изтласкването на психическата повърхност остава само празно пространство. Това определя фантазматичната бедност на психосоматичните клиенти на граничния кръг, чийто вътрешен свят се състои почти изцяло не от репрезентации, тоест субективни образи, а от списък от събития и спомени. Нека направим крачка към гещалт подхода.Холистичността предполага, че можем да навлезем в психосоматиката от всяка страна. Например, би било уместно да се каже, че психосоматиката възниква в резултат на неудовлетворена потребност, но също така би било правилно да се каже, че психосоматиката се появява, за да задоволи някаква потребност, която не е осъзната. Защото без да задоволяваме една нужда, задоволяваме друга. По този начин психосоматиката обслужва нашето несъзнавано, като ни позволява да избягваме преживявания, за които индивидът все още не е готов. Това решение съдържа както наказание, така и облекчение. Това е удивителен парадокс, защото в обичайното разбиране психосоматичното заболяване е недвусмислено зло, от което трябва да се отървете. Гещалт подходът не включва освобождаване от симптома (тъй като подобна идея подчертава само една от полярностите на цялото), а по-скоро изследване на смисъла и приноса, които той носи към живота. И следователно, въз основа на холистичен поглед, ние работим не със симптом или заболяване (коригиране на отклонения от конвенционалната норма), а с организъм, за който психосоматиката се превръща в необходима опора, която стабилизира психическото му функциониране. Следователно работата ще бъде насочена към това „използването“ на психосоматично разстройство да се окаже архаичен и по-малко ефективен начин от директния съзнателен контакт. Също така концепцията за холизъм описва появата на психосоматично разстройство в резултат на смущение в потока на преживяванията. Холистичното преживяване включва телесното преживяване като източник на психическа възбуда, емоционално-сетивната реакция като субективно отношение към случващото се, действието като контактна функция и процеса на асимилация като процедура за осмисляне. Спирането на процеса на преживяване на който и да е етап може да доведе до появата на психосоматичен симптом. Ние обаче помним, че в този случай психосоматичното разстройство ще бъде разположено в рамките на невротичното ниво на психична дисфункция. От гледна точка на психоаналитичния подход този метод за регулиране на умствената възбуда се отнася до реакцията. Можем да наблюдаваме тази ситуация в ежедневието, когато символната функция не е достатъчна за намаляване на тревожността и човекът прибягва до стереотипни действия, за да бъде изтощен, а не изпълнен. Може да се каже, че реакцията „кастрира“ цялото преживяване, защото действието започва с двигателна реакция, а не с по-фундаментален етап от усещания и емоционални реакции. Следователно терапевтичното предизвикателство е да се върнем назад към безпокойството и несигурността на предварителния контакт. Друг важен принос е идеята за холизма. Поддържането на целостта на преживяванията води до чувство за авторство на живота. Друг термин, който допълва това явление в традицията на психоанализата, се нарича субективизация. Личността се конституира като субект не пасивно, поради простото присъствие на психиката, а активно, чрез усилие, насочено към поддържане на връзка с обект. Както знаете, устройствата са свързани с един обект и затова имаме нужда от друг, за да се чувстваме по-добре. Психосоматичен човек на невротично ниво изпитва трудности при изразяване на агресия и неговите защити са насочени към справяне с вече съществуващ афект. Психосоматичен пациент на гранично ниво, поради патологията на първичния нарцисизъм, изпитва затруднения с формирането на афект, а не с това къде да го постави. Токсичното Супер-Его на граничния психосоматик не му позволява да има взаимоотношения с обектите, следователно, с помощта на соматизацията и появата на болен орган, той става обект за себе си и по този начин либидно насища тялото си, лишено от инвестиция в основния обект на грижа. Трябва също така да се докоснем до два взаимозависими феномена, които описват природата на психосоматичното разстройство. Патологията на първичния нарцисизъм се среща при всеки в различна степен на тежест.